การผ่าตัดเปลี่ยนตับ 

      การผ่าตัดเปลี่ยนตับ คือ การผ่าตัดที่ตัดเอาตับปกติไปใส่ให้กับผู้ป่วยที่เป็นโรคตับบางชนิด  โดยตัดเอาตับที่มีพยาธิสภาพออกแล้วใส่ตับปกติไว้ในตำแหน่งเดิม  โดยที่ตับเป็นอวัยวะหนึ่งที่มีหน้าที่สำคัญมากมายหลายประการมีความจำเป็นในการดำรงชีวิต  หากเกิดพยาธิสภาพบางอย่างที่มีการดำเนินของโรคไปในทางที่เลวลงไม่สามารถรักษาเยียวยาให้ดีขึ้นด้วยวิธีการรักษาอื่น ๆ การผ่าตัดเปลี่ยนตับเป็นวิธีการรักษาชนิดหนึ่งที่สามารถช่วยชีวิตและอาจจะทำให้หายขาดได้  ผู้ป่วยสามารถมีชีวิตอยู่ได้นานในอัตราส่วนที่สูงโดยมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นประกอบกับที่ตับเป็นอวัยวะเดี่ยว (ไตเป็นอวัยวะคู่ คนสามารถดำรงชีวิตอยู่ได้ด้วยไตเพียงข้างเดียว) และยังไม่มีสิ่งประดิษฐ์ใดที่สามารถใช้ทำหน้าที่แทนตับได้ (ไตมีไตเทียม) การผ่าตัดเปลี่ยนตับจึงถือเป็นการรักษาโรคที่ได้ผลชนิดหนึ่ง  ในปัจจุบันนี้การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะทุกชนิดรวมทั้งการผ่าตัดเปลี่ยนตับทำได้เฉพาะจากคนสู่คนเท่านั้น 

ประวัติและวิวัฒนาการ 

      ศัลยแพทย์ชาวอเมริกันชื่อ โทมาส อี สตาร์ซล (Thomas E Starzl) และ เซอร์ รอย วาย คาล์น (Sir Roy Y Chlne) ศัลยแพทย์ชาวอังกฤษ ถือ ได้ว่าเป็นผู้นำสำคัญในการริเริ่มและสร้างวิวัฒนาการ ที่เด่นชัดในการผ่าตัดเปลี่ยนตับ  โดยโทมาส อี สตาร์ซล เริ่มทำผ่าตัดชนิดนี้ในคนเป็นครั้งแรกของโลกที่ประเทศสหรัฐอเมริกาเมื่อปี พ.ศ. ๒๕๐๖ หลังจากที่ได้ทดลองในสัตว์ทดลองเป็นเวลานานปี และประสบผลสำเร็จในเดือนกรกฎาคม พ.ศ. ๒๕๑๐  ส่วนเซอร์ รอย วาย คาล์น ในประเทศอังกฤษได้ทำการผ่าตัดเปลี่ยนตับไล่หลังคนแรกและเป็นบุคคลสำคัญที่ได้นำยาลดหรือกดปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันที่ใช้ร่วมกับการผ่าตัดมาใช้อย่างได้ผล  ทำให้เปลี่ยนโฉมของการรักษาวิธีนี้จากการรักษากึ่งการทดลองมาเป็นการผ่าตัดรักษาที่ใช้กันอย่างแพร่หลายทั่วไป  

      ในช่วงระยะเวลากว่า ๓๐ ปี ได้มีวิวัฒนาการต่าง ๆ มากมาย ในส่วนที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะรวมทั้งตับ  ทำให้การผ่าตัดเปลี่ยนตับในปัจจุบันเป็นที่ยอมรับกันทั่วไปมีสถาบันทางการแพทย์ที่ใช้การรักษา  โดยวิธีนี้เพิ่มขึ้นทั่วโลกและผู้ป่วยที่มีอัตราการอยู่รอดหลังจากการผ่าตัดชนิดนี้ทวีจำนวนขึ้นเรื่อย ๆ ในประเทศไทยได้มีการผ่าตัดเปลี่ยนตับเป็นครั้งแรกเมื่อ พ.ศ. ๒๕๓๐ 

วิวัฒนาการที่ทำให้เกิดผลสำเร็จในการผ่าตัดเปลี่ยนตับที่สำคัญได้แก่ 

• มีการแก้ไข ปรับปรุงเทคนิคในการผ่าตัดและดมยาสลบที่ดีขึ้น
• มีการใช้ยาลดหรือกดปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันที่มีประสิทธิภาพดีขึ้น มีฤทธิ์ข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์น้อยลง
• มีวิธีการในการเลือกผู้ป่วยเพื่อรับการรักษาโดยวิธีนี้ที่เหมาะสมชัดเจนขึ้น
• มีความก้าวหน้าในการเลือกหาและได้มาซึ่งตับที่จะนำมาผ่าตัดเปลี่ยนรวมทั้งเทคนิคต่าง ๆ ในการเก็บรักษาในช่วงระยะเวลาก่อนผ่าตัด 
• มีวิธีการวินิจฉัยและรักษา "การไม่ยอมรับ" ของตับใหม่ที่ดีรวดเร็วขึ้น 
• มีการรักษาร่วมและการรักษาประคับประคองที่ดีขึ้น
• มีการประสานงานและร่วมมือกันอย่างมีประสิทธิภาพของบุคลากรต่างสาขาที่เกี่ยวข้องรวมทั้งความเข้าใจและการยอมรับของสาธารณชนในการบริจาคอวัยวะ

ปัจจัยที่จำเป็นในการผ่าตัดเปลี่ยนตับ 

๑. ผู้ป่วย 

      ผู้ป่วยที่เหมาะสมสำหรับการรักษาโดยการผ่าตัดเปลี่ยนตับจะต้องได้รับการวินิจฉัยแน่นอนว่าเป็นโรคที่จะไม่มีโอกาสกลับคืนหรือดีขึ้นด้วยการรักษา  โดยวิธีอื่น ๆ จะเลวลงเรื่อย ๆ และหากไม่ได้รับการรักษาด้วยวิธีนี้จะมีชีวิตอยู่ได้ไม่เกิน ๖ เดือน - ๑ ปี เช่น ผู้ป่วยที่เป็นตับวายอย่างรุนแรงและเฉียบพลัน  ผู้ป่วยโรคตับแข็งระยะสุดท้ายที่มีโรคแทรกซ้อน  ผู้ป่วยมะเร็งตับบางชนิด บางระยะ หรือผู้ป่วยเด็กเล็กที่มีความผิดปกติของระบบทางเดินน้ำดีในตับ เป็นต้น  ผู้ป่วยควรจะต้องมีสภาพร่างกายและสมรรถนะของอวัยวะในระบบอื่น ๆ ดีพอที่จะทนต่อการผ่าตัดใหญ่ได้จะต้องมีสภาพทางจิตที่เหมาะสมเข้าใจและยอมรับการรักษาโดยวิธีนี้ได้ 

๒. ตับปกติ 

      ที่จะนำมาผ่าตัดเปลี่ยนจำเป็นจะต้องได้จากผู้ที่เพิ่งเสียชีวิตโดยที่ตับนั้นยังทำงานอยู่ตลอดเวลา  ขณะที่เตรียมและก่อนจะนำไปใส่เปลี่ยนใหม่ทั้งนี้แม้ว่าจะมีการตัดแบ่งตับบางส่วนจากผู้ที่เต็มใจบริจาคให้ในขณะที่มีชีวิตอยู่เพื่อนำไปใช้ได้ก็ตามผู้ที่ให้มีอัตราเสี่ยงที่สูงมากไม่เป็นที่ยอมรับกันโดยทั่วไป ผู้ให้และผู้รับตับควรจะต้องมีหมู่เลือดเดียวกันเข้ากันได้และควรจะมีลักษณะทางกายวิภาคที่ใกล้เคียงกัน 

๓. ขบวนการ 

      ขั้นตอนและเทคนิคการผ่าตัดและการดมยาสลบเป็นการผ่าตัดที่ยุ่งยากสลับซับซ้อนกินเวลาและมีอัตราเสี่ยงค่อนข้างสูง  จำเป็นต้องอาศัยบุคลากรที่มีประสบการณ์และความชำนาญมากมีการประสานงานและการสนับสนุนที่ดีพอเพียงทั้งนี้รวมถึงการดูแลอย่างใกล้ชิดตลอดช่วงระยะเวลาการผ่าตัดและหลังผ่าตัด 

ขั้นตอนที่สำคัญของการผ่าตัด 

      ๓.๑ ผ่าตัดเอาตับออกจากผู้ที่บริจาคให้ โดยจะต้องรักษาตับให้อยู่ในสภาพที่ดีที่สุดทั้งในช่วงก่อนและขณะผ่าตัด  ปกติใช้น้ำยาพิเศษที่เย็นจัดใส่เข้าทางหลอดเลือดดำตับเพื่อลดอุณหภูมิในตับและล้างเลือดเดิมที่มีอยู่ในตับให้หมดแล้วจึงเก็บตับแช่เย็นในภาวะปลอดเชื้อ  โดยทั่วไปนิยมนำตับไปใส่ให้กับผู้ป่วยโดยเร็วเพื่อป้องกันการเสื่อมสมรรถภาพแต่ในปัจจุบันนี้สามารถเก็บรักษาตับไว้ได้นานมากกว่า ๑๕ ชั่วโมง ด้วยน้ำยาพิเศษบางชนิด การผ่าตัดเอาตับออกทำพร้อมกันกับการเอาอวัยวะอื่น ๆ ออก เพื่อการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะอื่นด้วย ได้แก่ ไต หัวใจ ตับอ่อน 
      ๓.๒ ผ่าตัดเอาตับที่มีพยาธิสภาพออกจากผู้ป่วย เป็นขั้นตอนที่มีอันตรายมากเพราะพยาธิสภาพของตับมักจะทำให้มีความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด  มีเส้นเลือดข้างเคียงมากมายรวมทั้งจำเป็นจะต้องปิดกั้นการไหลเวียนของระบบเลือดดำที่กลับเข้าสู่หัวใจ  ในขณะเอาตับออกทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงอย่างมากในระบบการไหลเวียนโลหิตทั่วร่างกายของผู้ป่วยซึ่งหากเกิดขึ้นเป็นเวลานานย่อมมีผลเสียตามมาอย่างมาก  การคิดค้นประดิษฐ์เครื่องมือในการทำให้เลือดดำจากอวัยวะต่าง ๆ ภายในช่องท้องและส่วนล่างของร่างกายสามารถไหลกลับเข้าสู่หัวใจได้ในขณะที่ไม่มีตับช่วยทำให้ลดความเร่งรีบของขั้นตอนต่าง ๆ ได้มาก 
      ๓.๓ ผ่าตัดใส่ตับใหม่  นำตับที่ได้เตรียมไว้เรียบร้อยแล้วใส่ที่ตำแหน่งเดิมเย็บต่อเส้นเลือดต่าง ๆ ที่เข้าและออกจากตับจำนวน ๔ เส้น แล้วจึงเย็บต่อท่อทางเดินน้ำดี  ทุกขั้นตอนของการผ่าตัดดังกล่าวแล้วจำเป็นจะต้องทำด้วยความละเอียดรอบคอบและระมัดระวังความผิดพลาดหรือการข้ามขั้นตอนจะทำให้การผ่าตัดนี้ล้มเหลวลงทั้งหมดได้  วิสัญญีแพทย์และบุคลากรอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องมีความสำคัญมากและจะต้องมีการประสานงานกันอย่างดีในการที่จะรักษาสภาวะของผู้ป่วยให้อยู่ในดุลที่เหมาะสม 
      เมื่อได้ตับดีที่จะนำมาเปลี่ยนขั้นตอนการผ่าตัดเอาตับเก่าออกและใส่ตับใหม่เป็นไปอย่างราบรื่นสามารถดูแลรักษาสภาวะผู้ป่วยได้ดีตลอดการผ่าตัด  ตับที่ใส่ให้ใหม่สามารถทำหน้าที่ได้เกือบจะในทันทีแต่การดูแลรักษาผู้ป่วยระยะหลังผ่าตัดอย่างใกล้ชิดก็มีความจำเป็นอย่างมาก  โดยจะต้องอาศัยบุคลากรผู้เชี่ยวชาญจากสาขาวิชาต่าง ๆ ร่วมด้วยเพื่อป้องกันและแก้ไขภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้เสมอและรุนแรง  โดยปกติหากไม่มีข้อแทรกซ้อนที่รุนแรงผู้ป่วยสามารถฟื้นตัวได้หลังผ่าตัดในระยะเวลาไม่นานแต่ก็ยังจะต้องติดตามดูแลอย่างใกล้ชิดอีกช่วงระยะเวลาหนึ่ง  โดยเฉพาะอย่างยิ่งเกี่ยวกับการใช้ยาลดหรือกดปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันเพื่อให้ร่างกาย "รับ" ตับใหม่และหากร่างกายยังไม่ยอม "รับ" ก็สามารถผ่าตัดเปลี่ยนตับใหม่อีกได้ 

๔. ยาที่ใช้ในการลดหรือกดปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันของร่างกาย 

      ในภาวะปกติร่างกายของผู้ที่ได้รับอวัยวะใหม่จะ "ไม่รับ" และจะ "ขับออก" อันเป็นปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันที่เป็นปกติเป็นการป้องกันตนเองตามธรรมชาติ  การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะจึงจำเป็นต้องใช้ยาชนิดนี้ตลอดไปเพื่อให้ร่างกายลดหรือกดการ "ไม่รับ" เพื่อให้อวัยวะใหม่สามารถทำงานได้  ปัจจุบันนี้ยังไม่มียาที่มีประสิทธิภาพสมบูรณ์ดีพร้อมทุกประการและไม่มีฤทธิ์ข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์จึงจำเป็นจะต้องมีการปรับระดับของยาให้เหมาะสมอยู่เสมอ 

๕. ค่าใช้จ่าย 

      การผ่าตัดเปลี่ยนตับมีค่าใช้จ่ายค่อนข้างสูงจึงจำเป็นจะต้องพิจารณาถึงฐานะทางการเงินตลอดจนความคุ้มทุนของผู้ป่วยที่จะรับการรักษาโดยวิธีนี้ทั้งในระยะสั้นและระยะยาว นอกจากนี้จะต้องคำนึงถึงสังคมส่วนรวมนอกเหนือจากส่วนบุคคลด้วย 

๖. จริยธรรมและกฎหมาย 

      มีส่วนเกี่ยวข้องกับการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะเป็นอย่างมากเพราะตับที่จะนำมาใช้จะต้องอยู่ในสภาพที่สมบูรณ์มีสมรรถภาพดีซึ่งหากนำมาจากเจ้าของตับที่เสียชีวิตและการทำงานของอวัยวะระบบต่าง ๆ หยุดโดยสิ้นเชิงแล้วตับที่ผ่าตัดออกจะไม่สามารถทำงานได้ ปัจจุบันนี้หลายประเทศในโลกมีกฎหมายเป็นที่ยอมรับว่าผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพทางสมองอย่างมาก (ส่วนใหญ่มักจะเป็นผู้ป่วยที่ประสบอุบัติเหตุทางสมองอย่างรุนแรง) และแพทย์ผู้เชี่ยวชาญลงความเห็นวินิจฉัยแน่นอนแล้วว่าผู้ป่วยไม่สามารถมีชีวิตอยู่รอดต่อไปได้อีก ไม่ว่าจะได้รับการรักษาโดยวิธีการใด ๆ ก็ตามถือว่า "สมองตาย" และให้ถือได้ว่า "ตาย"  เมื่อได้รับความยินยอมจากญาติในการที่จะบริจาคอวัยวะเพื่อเป็นการช่วยชีวิตผู้ป่วยอื่นแล้วการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะจึงสามารถทำได้ทั้งนี้จะต้องไม่มีการ ซื้อ-ขาย หรือบังคับเป็นเด็ดขาด
      การประชาสัมพันธ์ให้ประชาชนและสังคมเข้าใจและยอมรับในเรื่องที่เกี่ยวกับการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะเป็นสิ่งที่สำคัญอย่างมากที่จะทำให้วิวัฒนาการแขนงนี้ดำเนินต่อไปได้  ในประเทศไทยได้มีประกาศของแพทยสภา เรื่องเกณฑ์การวินิจฉัยสมองตาย เพื่อเป็นเกณฑ์กำหนดให้สถาบันทางการแพทย์ถือปฏิบัติ เมื่อวันที่ ๓๐ มิถุนายน ๒๕๓๒ การผ่าตัดเปลี่ยนตับเริ่มและเจริญขึ้นในช่วงระยะเวลาที่ไม่นานนักและรุดหน้าอย่างรวดเร็ว  ผู้ป่วยส่วนหนึ่งที่เป็นโรคตับหากไม่ได้รับการรักษาโดยวิธีนี้จะไม่สามารถมีชีวิตอยู่ได้  จำนวนผู้ป่วยที่รอดชีวิตมีมากขึ้นและอยู่นานขึ้นมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น อัตราเสี่ยงลดลงความสำเร็จที่เกิดขึ้นนอกจากวิวัฒนาการทางการแพทย์แล้วการยอมรับจากสาธารณชนเป็นสิ่งที่สำคัญอย่างมาก